Cancer : découvrez les nouvelles pratiques à Dijon

Chaque année depuis 27 ans en France, Octobre Rose est le mois consacré à la lutte contre le cancer du sein. Du 1er au 31 octobre, professionnels de santé, ONG et associations sont rassemblés à travers le monde autour de l'information sur le dépistage de la maladie. L'occasion pour le Professeur Charles Coutant qui dirige le Centre Georges-François Leclerc, de faire le point sur les recherches, les pratiques et de donner des raisons d'espérer...

Dijon l'Hebdo : Le magazine Le Point daté du 23 septembre dernier a classé le Centre Georges-François Leclerc premier établissement en région Bourgogne – Franche-Comté pour la chirurgie des cancers du sein, de l'ovaire et des sarcomes et tumeurs des tissus mous. Voilà qui doit vous rendre heureux ?

Professeur Charles Coutant : « Très heureux et très fier. Je tiens à féliciter l'ensemble des équipes, que ce soit les médecins, les soignants, les chercheurs... Tous les personnels qui, tous les jours, s'investissent pour prendre en charge au mieux nos patients. Je veux également souligner que Le Point met en avant un classement chirurgical mais on ne peut pas restreindre la prise en charge d'une pathologie à uniquement une spécialité chirurgicale. C'est l'ensemble des disciplines qui sont impliquées ».

DLH : C'est à dire ?

Pr C. C : « C'est une prise en charge réellement multi-disciplinaire. Il y a l'avant et il y a l'après. L'avant, c'est bien sûr l'imagerie avec les radiologues qui sont essentiels pour caractériser au mieux les pathologies. Les anapaths, également, qui vont analyser au microscope les cellules cancéreuses. Et puis l'après voit intervenir les oncologues médicaux, les radiothérapeutes. Il est donc très important d'avoir au sein de l'hôpital l'ensemble des acteurs qui vont multiplier les échanges et les contacts pour adapter au mieux les prises en charge des patients. Par exemple, depuis maintenant deux ans et demi, on a, au sein du CGFL, une consultation commune entre le chirurgien et l'oncologue médical pour les cancers de l'ovaire. Tantôt on va commencer par la chimiothérapie, tantôt on va commencer par une opération. Il en va de même désormais pour la prise en charge des sarcomes et des tumeurs des tissus mous.

J'insiste aussi sur le recours à l'innovation thérapeutique qui, sur ces cancers là, est fondamentale. Le médicament testé aujourd'hui dans une phase 3 deviendra d'ici 3 à 4 ans le standard de prise en charge ».

DLH : Les résultats médicaux, les bons classements, c'est une chose... Mais l'autre fierté que vous tirez de vos équipes, c'est la dimension humaine résolument inscrite dans l'ADN du Centre que vous ne manquez jamais de mettre en avant...

Pr C. C : « La prise en charge doit être globale et tous les acteurs y participent activement. Prise en charge du patient mais aussi de son entourage. Il ne faut pas oublier les aidants, la famille... On a vécu des moments très difficiles avec la Covid lorsqu'on a interdit l'accès au Centre des accompagnants, les visites... On a en quelque sorte « cassé » cette prise en charge la plus globale possible. Nous n'avions pas d'autres choix.
Nous veillons, dans l'ensemble, à un accompagnement psychologique, social. On essaie de développer à tout prix le maintien à domicile. Nous sommes un des trois centres de lutte en France à avoir une hospitalisation à domicile avec des infirmières qui se déplacent une à deux fois par jour chez les patients. On fait aussi de la chimiothérapie à domicile ».

 

DLH : Le CGFL est à la fois un hôpital mais aussi un centre de recherche. Comment s'organise cette recherche et sur quels domaines travaillez-vous actuellement ?

Pr C. C : « Un événement exceptionnel vient d'avoir lieu à Dijon avec la remise du Grand Prix du Ruban rose à une chercheuse dijonnaise, Carmen Garrido, directrice de recherche de classe exceptionnelle à l'INSERM et qui travaille au CGFL. C'est une grande fierté pour Dijon et sa métropole. La recherche au sein de notre établissement s'organise autour de trois grands axes stratégiques : le premier, c'est la médecine personnalisée et l'immunothérapie ; le deuxième, c'est la radiothérapie et la radiobiologie ; le troisième, qui est un axe commun avec le CHU Dijon-Bourgogne, c'est la médecine nucléaire ».

DLH : Dans le détail ?

Pr C. C : « La médecine personnalisée, ce sont tous les travaux qui portent sur la façon d'optimiser l'effet de la chimiothérapie, de l'immunothérapie et les nouveaux traitements autour de nouvelles cibles moléculaires. Sur la radiobiologie, c'est notre volonté de mieux comprendre les effets de la radiothérapie sur l'immunothérapie et vice versa, et comment on va adapter les traitements de radiothérapie en fonction des effets de l'immunothérapie. Sur la médecine nucléaire, on entre dans une nouvelle ère avec la radiothérapie interne vectorisée : on a des molécules qui vont emporter un vecteur de radiothérapie et cette dernière sera délivrée directement dans la cellule cancéreuse. C'est une véritable révolution qui est en cours et le CGFL se prépare à traiter très bientôt des malades atteints d'un cancer de la prostate. C'est un nouveau traitement qui va apporter une amélioration très significative en terme de survie.

Autour de ces trois axes, il y a la volonté de transférer une innovation thérapeutique ou technologique à l'homme. Nous avons deux plate-formes de transfert au CGFL. Une première qui est la plate-forme en biologie cancérologique. La seconde est la plate-forme d'imagerie et de radiothérapie pré-clinique. On a aujourd'hui au CGFL un centre de recherche clinique qui compte plus de 250 études ouvertes et nous sommes toujours classés parmi les meilleurs centres français en terme d'inclusion des patients dans un essai clinique. Nous avons tissé un lien à la fois académique avec l'université de Bourgogne et économique avec le monde industriel. Sans oublier le CHU de Dijon avec lequel nous avons de solides liens en terme de recherche ».

DLH : Vous avez à vos côtés de jeunes chercheurs de qualité. Comment gérez-vous le « risque » de les voir un jour migrer sous d'autres cieux professionnels ?

Pr C. C : « Aujourd'hui, on est très peu confronté à des départs. Nous avons la chance d'avoir à Dijon un environnement très propice pour développer les outils de recherche. Ce sont quand même presque 12 millions d'euros, chaque année, qui sont consacrés à la recherche au CGFL, soit 10 % de notre budget. Après, s'il y avait des départs, je vous avouerais que ce serait quand même une grande fierté de voir des chercheurs « made in CGFL » s'exporter en direction de centres encore plus prestigieux, en France ou à l'étranger. A l'inverse, nous devons être en capacité d'accueillir, nous aussi, des talents ».

 

DLH : Depuis quelques années, l'établissement que vous dirigez est devenu une véritable référence sur le territoire national. Et les structures locales -entreprises, associations, clubs sportifs- sont désormais de plus en plus nombreuses à organiser des manifestations au profit du CGFL. Qu'est-ce que ça représente en terme financier sur une année ?

Pr C. C : « On reçoit effectivement beaucoup de soutiens de l'éco-système local. On peut compter aujourd'hui sur près de 8 500 donateurs actifs, dont 800 entreprises. Et cette période d'Octobre rose est évidemment propice à de nombreuses manifestations de soutien. En 2020, l'ensemble de ces soutiens a représenté un peu plus de 450 000 €. Nous sommes très reconnaissants à l'ensemble de tous ces donateurs qui sont en premier lieu des particuliers qui manifestent souvent leur volonté de remercier et d'encourager les équipes. Ce soutien local, il nous est crucial mais il faut qu'on fasse plus encore car on a vraiment besoin de la générosité du public pour accroître encore nos efforts en terme de recherche et d'innovation, et pour offrir aux patients les soins les plus complets, notamment les soins dits de support qui ne sont pas toujours financés. Je pense, par exemple, à l'activité physique après cancer, la sophrologie, la socio-esthétique... Nous avons une de nos aides-soignantes qui a été coiffeuse dans sa première vie professionnelle. Nous l'accompagnons dans un projet qui consiste à apporter des soins de coiffure à des patients sous chimiothérapie ou en situation palliative .

Aujourd'hui, nous souhaiterions développer de nouveaux partenariats pour financer d'importants programmes de recherche. Je pense notamment aux clubs sportifs qui ont une visibilité et une notoriété pouvant servir localement la lutte contre le cancer. Autre idée : l'arrondi solidaire chez les commerçants dont le CGFL peut désormais être bénéficiaire. Je remercie le magasin Cora, à Perrigny-lès-Dijon, qui a déjà lancé un arrondi solidaire à notre profit ».

DLH : L'activité physique après cancer est-elle vraiment fondamentale ?

Pr C. C : « C'est démontré. Faire une activité physique régulière diminue le risque de récidive et diminue le risque de décès par cancer. Quand on habite la métropole dijonnaise, c'est facile de trouver les structures associatives qui vont permettre cette activité. Cela devient beaucoup plus difficile quand on vit dans des zones plus reculées. Et bien nous, nous avons un coach sportif qui a bâti un programme adapté qu'on peut suivre à distance depuis son smartphone, sa tablette ou son ordinateur. Et ça marche très bien. Cela fait partie des initiatives que nous finançons sur nos fonds propres, c'est à dire en partie grâce à l'argent de nos donateurs ».

DLH : Que représente le budget annuel du CGFL ?

Pr C.C : « 118 millions d'euros. Un budget qui a doublé en 10 ans et, depuis 4 ans, on est passé de 85 millions à 118 en 2021.

DLH : Et vous ne perdez pas d'argent ?

Pr C. C : « Non mais on en gagne pas non plus car ce n'est pas l'objectif d'un hôpital comme le nôtre. Nos comptes sont équilibrés. Il ne faut pas parler de bénéfices mais de résultats. Le CGFL assure des missions de service public comme tous les autres hôpitaux publics. J'insiste bien : les mêmes missions. Nos ressources financent nos activités et nos projets de recherche, et nous permettent également d'offrir des prises en charge parfois non remboursées. Notre résultat est modeste et quand il est positif, nous en reversons une partie à nos salariés dans le cadre d'un accord d'intéressement. Et chaque salarié, quelque soit son niveau de ressources, aura la même prime. A chaque fois qu'on le peut, on les fait également bénéficier de la prime exceptionnelle de pouvoir d'achat, dite prime Macron. Le reliquat intègre nos fonds propres pour nous permettre d'investir dans l'avenir du Centre ».

 

DLH : Au nom du CGFL, vous avez signé la convention de partenariat officialisant le lancement de Santenov. Qu'attendez-vous d'une telle structure ?

Pr C. C : « Le CGFL est très fier d'être l'un des cinq signataires. Dijon est une métropole qui compte dans le domaine de la santé. Et Santenov doit avoir un effet accélérateur et nous permettre d'accroître encore le rayonnement des acteurs dijonnais pour attirer de nouvelles entreprises, de nouveaux chercheurs, des investisseurs. Santenov doit aussi favoriser les synergies entre le monde académique et le monde industriel pour que les idées des chercheurs se transforment en innovation pour les patients ».

DLH : Pour l’édition 2021 d’Octobre Rose, l’Institut Curie s’intéresse à la « désescalade thérapeutique ». Qu'est-ce qu'il faut comprendre derrière cette formule ?

Pr C. C : « Nous aussi on s'intéresse beaucoup à la désescalade thérapeutique. C'est d'ailleurs tout l'ensemble des hôpitaux, des experts, des professionnels qui prennent en charge le cancer du sein qui sont sensibilisés à cette question là. Au-delà du cancer du sein, en cancérologie en général, c'est une question cruciale. C'est quoi la désescalade ? C'est soigner aussi bien, voire mieux, avec moins de traitements. Et donc en ayant moins d'effets indésirables. C'est mettre la qualité de vie des patients au centre de l'équation ».

DLH : Par exemple ?

Pr C. C : « Des exemples, il y en a plein. Je vais parler de ce que je connais le mieux : la chirurgie. La désescalade thérapeutique, c'est limiter l'importance ou l'étendue des gestes chirurgicaux. Là ou hier on enlevait tous les ganglions axillaires sur un cancer du sein, aujourd'hui, on n'enlève qu'un ou deux ganglions. L'enjeu, c'est d'augmenter de façon importante les traitements conservateurs pour éviter aux femmes l'ablation du sein. De nouvelles stratégies sont mises en place pour diminuer la taille de la tumeur et la rendre plus accessible à un traitement conservateur. Sans ce traitement médical initial, on n'aurait pas d'autres choix que d'enlever le sein. On va appliquer des gestes de chirurgie plastique à nos exérèses chirurgicales. C'est ce qu'on appelle l'oncoplastie qui va optimiser les chances de traitements conservateurs. Et s'il faut enlever le sein, on va augmenter de façon très importante les reconstructions mammaires immédiates. Au CGFL, on a doublé le taux de reconstruction mammaire immédiate en deux ans. On a également développé la chirurgie ambulatoire. Plus de 75 % de nos patients qui souffrent d'un cancer du sein sont pris en charge de cette façon. Tout cela, c'est de la désescalade.

En radiothérapie, on va dans le même sens avec la radiothérapie hypofractionnée . Auparavant, les traitements standards, c'était une séance par jour, du lundi au vendredi, pendant cinq semaines. Soit 25 séances auxquelles on rajoutait 8 séances supplémentaires de surimpression sur le lit tumoral. L'hypofractionnement consiste à supprimer deux semaines de traitement avec une efficacité identique. La Covid a été un accélérateur de cette désescalade dans la mesure où il a fallu limiter au maximum les venues à l'hôpital.

Un essai randomisé est actuellement en cours dans nos locaux pour évaluer l'absence de radiothérapie chez les femmes qui ont un cancer in situ du sein, de faible grade ou de grade intermédiaire. En oncologie médicale aussi, il y a aussi des désescalades thérapeutiques avec une optimisation des prises en charge ».

 

DLH : La désescalade a cependant des limites ?

Pr C. C : « C'est évident. Il faut aussi comprendre qu'il y a des situations où il faut « escalader », où il faut faire des traitements plus forts notamment lorsqu'on arrive à identifier des situations où le pronostic est plus défavorable. Il est important de souligner qu'aujourd'hui nous sommes en mesure d'apprécier les situations individuelles où il faut ou non désescalader. Par exemple, dans une forme particulière de cancer du sein, les HER2, on débute par une chimiothérapie néoadjuvante qui a pour objectif d'éradiquer les micrométastases et d'éviter l'implantation de cellules tumorales circulantes au moment de la chirurgie. Et là, soit la chimiothérapie a fait disparaître totalement la tumeur, soit il reste de la maladie. Dans ce cas, on sait qu'il faudra compléter le traitement par un autre traitement anti-HER2 et cette stratégie thérapeutique apportera un bénéfice très important.

Il y a des protocoles de recherche, dont l'un dont je suis investigateur qui consiste à voir, pour les patientes qui n'ont plus de maladie dans le sein, si on peut remplacer la chirurgie par des techniques de biopsie. Ce sont des études en cours ».

SLH : Le dépistage reste donc une arme essentielle ?

Pr C. C : « Sur le cancer du sein, en cette période d'Octobre rose, je ne peux pas faire autrement que d'insister sur l'importance du dépistage. Il y a deux types de prévention : la primaire et la secondaire. La prévention primaire, c'est éviter l'apparition d'un cancer. Il y a, par exemple, le vaccin anti HPV qui a pour but d'éviter l'apparition du cancer de l'utérus. On sait également que 40 % des cancers seraient évitables avec une meilleure alimentation, une meilleure hygiène de vie... Faire du sport... Pas de tabac... Pas d'alcool... Le cancer du sein étant multifactoriel, on ne peut pas affirmer que telle attitude, telle chose vont l'éviter.

Il y a ensuite la prévention secondaire qui a pour but, par un examen radiologique ou de dépistage, d'identifier le plus précocement possible une maladie. Et c'est une lapalissade que de dire qu'un cancer débutant se traite mieux qu'un cancer qui a eu le temps d'évoluer et d'envoyer des métastases. La mammographie, à partir de 50 ans, tous les deux ans, est un examen qui sauve des vies ».

DLH : Ce qui paraissait inenvisageable il y a cinq ans pourrait devenir une réalité dans un futur proche. Un vaccin pourrait rejoindre l'arsenal thérapeutique contre le cancer. Est-ce vraiment possible ?

Pr C. C : « Il faut bien savoir de quoi on parle. Le vaccin thérapeutique n'entre pas dans le cadre de la prévention primaire. Son but est de traiter des cancers. Au CGFL, nous évaluons actuellement deux vaccins thérapeutiques. C'est un chercheur de Besançon qui a créé le premier qui, associé à l'immunothérapie, a pour objet d'agir sur les télomérases, ces enzymes que produisent les cellules cancéreuses et qui les rendent immortelles. Ce vaccin-là est en cours d'évaluation dans les cancers du col mais aussi dans les cancers bronchiques et dans les gliobastomes.

Le deuxième vaccin est développé par une société française et pourrait se révéler efficace dans les gliobastomes. Il faut maintenant attendre la preuve de leur efficacité. Et il y en aura un troisième, début 2022, qui permettra d'injecter directement dans les métastases hépatiques des virus dont le but est de traiter le cancer ».

 

DLH : Quelle est la situation dans votre établissement au moment où l'on sent une baisse importante de la pandémie ? Envisagez-vous de baisser la garde sanitaire ?

Pr C. C : « Baisser la garde, non même si nous avons aujourd'hui un vaccin très efficace et il n'y a pas de signaux qui pourraient souligner leur dangerosité. Au CGFL, comme dans les autres hôpitaux, nous vivons sous régime du pass sanitaire. L'enjeu est de protéger à tout prix l'établissement d'un éventuel cluster de Covid 19 qui pourrait être dramatique pour nos patients. 99,5 % de nos personnels sont vaccinés. Et sachez qu'un patient qui ne serait pas vacciné ne verra pas sa prise en charge retardée ou ses accès aux soins limités. Nous avons sur place la possibilité d'effectuer un test PCR ou antigénique ».

DLH : Le suivi à distance de certains patients est-il une solution dans les années qui viennent ? 

Pr C. C : « La Covid a été un accélérateur de ces nouvelles modalités de prise en charge avec, notamment, les télé-consultations. Cependant, je rappelle quand même que la médecine, c'est avant tout un colloque singulier entre un patient et son médecin. Et la médecine, c'est examiner les gens et moi je ne sais pas examiner quelqu'un à travers un écran. La télé-consultation, dans certaines situations, peut présenter un intérêt pour limiter des déplacements mais ça ne peut en aucun cas être la règle et remplacer les consultations médicales. Il n'est pas question de dégrader la prise en charge qui est éminemment clinique ».

DLH : « Continuez mon combat, je compte sur vous »... Ce sont des paroles prononcées par le généticien Axel Kahn peu avant sa mort. Un propos malgré tout plein d'espoir ?

Pr C. C : « Il y a beaucoup d'espoir dans la prise en charge du cancer. On constate depuis quelques années une belle progression des progrès de la recherche qui sont avant tout liés à une meilleure connaissance de la maladie et des mécanismes biologiques ou génomiques qui sous-tendent ces pathologies. Je cite souvent un auteur qui, à mon sens, avait tout compris il y a 40 ans : c'est Thomas Samuel Kühn qui a écrit un prodigieux livre, La structure des révolutions scientifiques. On peut y lire que « les avancées, notamment technologiques, conduisent en théorie à des changements de paradigmes ». Aujourd'hui, on est dedans. Ce qui était il y a encore quelques années impensable ou impossible est aujourd'hui une réalité.
Dans la prise en charge du cancer, il a de nouvelles armes thérapeutiques avec des résultats très encourageants. Par exemple, l'immunothérapie. Il y a encore dix ans, ce n'était qu'un concept. On mesure désormais ses résultats exceptionnels dans beaucoup de cancers. Les nouvelles thérapies ciblées... Les inhibiteurs de Parp qui ont entraîné une véritable révolution dans les prises en charge des cancers, notamment de l'ovaire... Le vaccin thérapeutique dont on vient de parler... Et puis, ce qui va bientôt arriver : la radiothérapie interne vectorisée qui n'existait pas il y a cinq ans. Elle va devenir très rapidement un standard de prise en charge dans certaines situations de cancer de la prostate avancé.
L'ESMO 2021, le grand congrès européen de cancérologie qui s'est tenu en distanciel, est un cru d'exception avec des études de phase 3 qui vont entraîner très vite des changements de pratique. Dans les cancers du sein, au moins quatre études majeures ont été présentées.
Ce qui est fondamental quand on parle de la prise en charge du cancer, c'est d'avoir une vision holistique. La recherche doit être fondamentale car c'est là que naissent, dans la tête des chercheurs, de nouveaux concepts ou des innovations thérapeutiques. Ensuite il faut transférer l'innovation au patient. C'est la recherche translationnelle. On a au CGFL le seul centre labellisé phase précoce de tout le quart nord est du pays avec les premières administrations chez l'homme d'une nouvelle thérapeutique qui deviendra peut-être un nouveau standard de prise en charge qui sera lui-même « challengé » d'ici quelques années par un autre traitement. C'est ce qu'on appelle la recherche incrémentale. Petit à petit, on gagne des pourcentages de survie. A l'inverse, il y a les innovations de rupture et la radiothérapie interne vectorisée en est une ».

Propos recueillis par Jean-Louis Pierre